پیشگیری از تکرار مجدد خطاهای پزشکی از طریق به اشتراک گذاری تجربه ها
بیماری با سابقه فشارخون بالا در یک روز تعطیل به اورژانس مراجعه کرده و بدون تکمیل برگ تریاژ و ویزیت پزشک با درمان دارویی توسط پرستار تحت درمان سرپایی قرار گرفته و بدون دستور کتبی پزشک مرخص شده است. پرستار در این زمان از عواقب کار خویش مطلع نبوده که اگر برای بیمار مشکلی پیش می آمد نمی توانست پاسخگو مراجع قانونی باشد و هزینه گزافی جهت دیه باید می پرداخت. در ضمن فرآیند تریاژ برای سطوح 5 به درستی انجام نمی شود و در زمانهای شلوغی اورژانس باور بر این است که بیماران غیر مرتب به داخل اورژانس ارجاع نشوند که این باور( البته با القاء این باور توسط رزیدنتهای اورژانس و پرستاران اورژانس بر پرستار تریاژ) با فرآیند تریاژ مطابقت ندارد و در ضمن نظارت بر اجرای فرآیند تریاژ انجام نشده و یا در صورت نظارت موثر نبوده است. بیمار پس از ترخیص در منزل بدلیل تداوم درد، به بیمارستان دیگری مراجعه کرده است. و بدلیل تغییرات نوار قلبی مجددا به همان اورژانس اعزام شده و در یکی از بخش ها بستری گردیده و تحت آنژیو قرار گرفته که مشخص گردیده بیمار کاندید عمل جراحی بای پس کرونر است. برای بیمار مشاوره غیراورژانس جراحی انجام شده است. چون بیمار رضایت به عمل نداشته با رضایت شخصی مرخص شده تا مجددا طی هماهنگی با جراح خود جهت عمل بستری شود.