نام بيمار      : ..................................................

نوع عمل     : ..................................................

شماره رديف: .................................................

نام جراح      : ..................................................

 لطفا موارد زير به دقت مطالعه گردد . در صورت وجود نقص در هر يك از موارد زير بيمارستان از بستري نمودن بيمار معذور خواهد بود .