نام بيمار                : ........................................                                            

كانديد                    : ........................................

شماره رديف         : .........................................

نام كارديولو‍‍ژيست : .........................................

تاريخ مراجعه         :.........................................

تاريخ مزبور صرفا جهت تكميل پرونده مي باشد ،بستري بيمار بعد از تكميل پرونده بر اساس تختهاي خالي ساعت 13 همانروز اعلام خواهد شد.